Afslutningen af den 20 år lange borgerkrig i Uganda medførte stop for en stor del af den internationale støtte. Men de sundhedsmæssige konsekvenser af krigen er stadig fatale, og de vil forfølge norduganderne mange år frem. Danske studier er ved at klarlægge ernæringstilstanden og behovet for fokus på området.

Af Signe Mølgård Larsson og Anne Lærke Koefoed (foto)

De små beskidte hænder leger med et stykke glasskår, mens øjnene er stift rettet mod de nyankomne gæster. En flue kæmper om øjnenes opmærksomhed, mens to andre kravler i den ene mundvig. Den lyserøde Peter Plys-badedragt, som pigen hastigt blev iført, da der kom gæster, forsøger at dække den store udspilede mave med navlebrokken i midten. Pigen sidder på den tørre, røde jord i skyggen af et træ. Som klistret op af træstammen står tre af hendes ældre søskende. Også de stirrer målrettet på gæsterne. Børnenes mor kommer ud fra en af familiens fem runde lerhytter med sit nyfødte barn på armen. Hun sætter sig på et sivtæppe under træet og finder et stort nøgent bryst frem fra den tynde blomstrede skjorte. Den nyfødte pige falder til ro med brystet i munden, og samtalen med gæsterne kan begynde.

”Hvor mange hovedmåltider spiser du dagligt?” spørger Alanyo Stella Oling på det lokale stammesprog, efter hun har fået de grundlæggende oplysninger om familien på plads.

Alanyo Stella Oling er en ud af de otte feltassistenter, som et Danida-støttet sundhedsforskningsprojekt har ansat til at indsamle data om husholdningerne i et af de tidligere krigshærgede områder i det nordlige Uganda. I dag er hun sammen med sin kollega Okello Ben på besøg hos en familie lidt uden for Awach – en tidligere flygtningelejr, hvor omkring 20.000 nordugandere blev anbragt under borgerkrigen. Familien er efter krigen flyttet tilbage til deres gamle hjemområde, hvor de bor langt fra naboer, indkøbsmuligheder og skoler. Alanyo Stella Oling og Okello Ben interviewer moren med udgangspunkt i en række spørgeskemaer, og bagefter bliver hun og børnene målt og vejet. Formålet er at undersøge hvert familiemedlems ernæringsmæssige tilstand.

”Antallet af underernærede her i Gulu-distriktet er stadig over normalen i Uganda. Selvom vi plejer at tænke, at der er problemer med fejlernæring i hele landet, så er der regionale forskelle. Hvis man ser på nord og øst, så er det de to regioner, der er værst ramt. Mest signifikant, når man ser på børneernæring,” fortæller Felix Ocaka Kaducu, læge og lektor på Gulu Universitet og lokal projektleder for sundhedsforskningsprojektet.

”Vi mener, at det er elementer af krigen, der er årsag til dette. Folk var anbragte i lejre, de havde ikke adgang til landbrug, de havde ikke adgang til tilstrækkelige mængder mad. Den generelle sundhedstilstand eskalerede under krigen, og der er en stor sammenhæng mellem fejlernæring og udvikling af sygdomme,” uddyber han.

De seneste målinger, som Felix Ocaka Kaducu og hans ugandiske og danske kollegaer har foretaget, viser, at 20 procent af den voksne del af befolkningen i den nordlige del af landet er undervægtige. Den største andel ses klart blandt mændene, som også i øvrigt har den mest sundhedsskadelige adfærd, da rygning og stort alkoholindtag ses hyppigst blandt dem.

De nul-fem årige børn er den mest udsatte gruppe. Deres ernæringsmæssige tilstand bliver målt ud fra tre forskellige parametre (se faktaboks for uddybning). Verdenssundhedsorganisationen (WHO) opererer med retningslinjer for, hvor høj en andel af de nul-fem årige børn, der må være underernærede, for at et områdes sundhedsmæssige tilstand vurderes at være acceptabelt eller ej. På baggrund af disse retningslinjer vurderer FN´s fødevareprogram behovet for at uddele madrationer. Sundhedsforskningsprojektet har fundet, at knap 25 procent af børnene lider af væksthæmning, mens WHO´s retningslinje ligger på højst 20 procent. Knap 15 procent er undervægtige, hvilket ikke burde overstige 10 procent. Undervægt og væksthæmning er indikatorer for det, der betragtes som kronisk underernæring, mens den akutte underernæring, som er den mest kritiske tilstand, ligger på 8,5 procent. Dette procenttal bør ifølge WHO´s klassifikationer ikke overstige fem.

På trods af at andelen af underernærede børn på alle tre parametre ligger højere end WHO´s retningslinjer for, hvad der er acceptabelt, er FN´s fødevareprogram i dag ikke tilstede i Norduganda.

Modsat urbanisering

Flere faktorer har betydning for, at den ernæringsmæssige tilstand syv år efter krigens afslutning endnu ikke har nået et acceptabelt niveau. En faktor er, at der i de tidligere krigshærgede områder foregår en form for modsat urbanisering. Den generelle tendens i resten af verden og Uganda er, at folk flytter fra land til by. Men efter borgerkrigen flytter norduganderne væk fra de flygtningelejre, som for over 1,7 millioner mennesker har dannet ramme om deres hverdag under krigen. I dag flytter de tilbage til deres hjemområder – langt fra hospitaler, sundhedscentre, skoler og indkøbsmuligheder. Med fattigdom og en ødelagt infrastruktur skaber dette nye problemer og fastholder folk i en udsat position.

”Jeg tror, at bortset fra ringe adgang til land, så er en af årsagerne til, at fremgangen er for langsom, at FN´s fødevareprogram stoppede straks efter krigen. Folk var kun lige begyndt at dyrke deres land igen. Denne støtte, lille som den var, hjalp dem til at holde sig oppe. Men pludselig var den væk, og høsten var ikke klar endnu,” udtaler Felix Ocaka Kaducu.

FN´s fødevareprogram leverede madrationer til flygtningelejrene i Norduganda fra 1996-2008. Det betragtes som et af historiens største og længste fødevareprogrammer. Ved krigens afslutning begyndte udfasningen, hvor kun særligt udsatte grupper fortsat fik støtte. I april 2011 lukkede FN´s fødevareprogram ned for al aktivitet i Norduganda til trods for, at andelen af underernærede børn fortsat ligger over de førnævnte klassifikationer, som FN bruger til at vurdere behovet for at intervenere.

Dette er stærkt kritisabelt ifølge Morten Sodemann, professor ved Syddansk Universitet, overlæge ved Odense Universitetshospital og dansk projektleder for sundhedsforskningsprojektet i Norduganda:
”Deres guidelines og politik er forfejlet og tilpasses ikke lokale omstændigheder. De anvender globale standarder, der ikke giver mening lokalt, og særligt har de ikke været i stand til at tilpasse sig deres egen intervention i Awach, hvor de enestående har holdt folk på nødhjælpsrationer i 10-15 år,” udtaler han.

Et andet kritikpunkt fra Morten Sodemann er, at FN bygger deres interventioner på ernæringstilstanden blandt børn, og dermed helt overser, at de unge mænd og de ældre er to andre meget udsatte grupper.

Konsekvenserne rækker langt ud i fremtiden

Felix Ocaka Kaducu er sikker på, at den nordlige del af Uganda en dag vil nå tilbage til det niveau, de var på før krigen. Dengang så de få tilfælde af underernæring blandt børnene, folk havde velfungerende landbrug og opbevaringssystemer, og de sociale netværk var stærke. Men det har lange udsigter, og udviklingen går for langsomt, ifølge Felix Ocaka Kaducu.

”Byrden af den kroniske underernæring vil stadig være høj mange år frem. De børn, der har været underernærede i mange år, vil ikke vokse og udvikle sig, som de skal, og de vil have større risiko for at forblive undervægtige. Et andet element, som ofte bliver overset, er de mentale konsekvenser. Hvis man ikke får god ernæring i den alder, hvor hjernen udvikler sig, vil det påvirke disse børns intellektuelle muligheder i fremtiden,” udtaler Felix Ocaka Kaducu.

Den ugandiske projektleder påpeger også, at en særlig konsekvens for de underernærede og underudviklede piger er, at de med tiden vil få problemer med graviditet og fødsel, hvilket igen kan få store konsekvenser for deres børn. De indirekte konsekvenser af underernæringen er altså mange, og de vil ifølge Felix Ocaka Kaducu påvirke norduganderne mange år frem.

På det farverige sivtæppe under træet bruger moren et øjeblik til at tænke over svaret på Alanyo Stella Olings spørgsmål. Dybe furer opstår mellem hendes øjne, alt imens solens stråler kæmper for at bryde gennem de let spredte grønne blade.

”Jeg spiser to hovedmåltider om dagen,” svarer moren, mens børnene nysgerrigt følger med.

Familien har frugttræer og høns i haven og er derfor udmærket stillet sammenlignet med nogle af de omkringboende familier. Børnenes far, som er skolelærer, er i dag på arbejde, og fem af familiens ti børn er i skole. Feltassistenterne er derfor nødt til at komme tilbage en anden dag, før de kan få et helt fyldestgørende indtryk af denne families ernæringsmæssige tilstand. Efter cirka to timers besøg siger Alanyo Stella Oling og Okello Ben på gensyn til familien og cykler videre til næste familie på deres liste.

Definitioner på underernæring blandt de nul-fem årige

Ved hjælp af vækstkurver aflæses det, hvordan barnets højde og vægt er sammenlignet med målene for et gennemsnitsbarn.

Generel undervægt angiver, at barnets vægt er for lav i forhold til alderen.

Væksthæmning vil sige, at højden er for lav i forhold til barnets alder.

Akut underernæring er betegnelsen for, at barnets vægt er for lav i forhold til højden.

Kilde: Månedsrapport fra sundhedsforskningsprojektet, feb. 2013.